Buscar salud con, sin, y a pesar del Estado

Imagen generada usando IA.

Buscar salud con, sin y a pesar del Estado es una experiencia cotidiana para millones de personas en México. No se trata únicamente de acudir a una consulta médica, comprar un medicamento o pagar un estudio; implica una cadena compleja de decisiones, gastos y renuncias que comienzan mucho antes del acto clínico y continúan mucho después. La salud, entendida como un fenómeno integral, se construye o se pierde en el cruce entre el funcionamiento (o la ausencia) del Estado, el mercado y las capacidades reales de las personas para movilizar dinero, tiempo y redes de apoyo.

Acceder a la salud con el Estado parte de una promesa constitucional: la protección del derecho a la salud mediante servicios públicos financiados colectivamente.

Sin embargo, en la práctica, apegarse a la oferta estatal exige que las personas adapten su enfermedad a un sistema fragmentado, con reglas de acceso diferenciadas, disponibilidad desigual de personal e infraestructura, y barreras operativas que recaen casi por completo en el usuario. La evidencia internacional muestra que México destina un gasto per cápita en salud, de forma historica, significativamente menor al promedio de los países de la OCDE, lo que limita la capacidad instalada y la oportunidad de atención; además, una proporción relevante de la población reporta insatisfacción con la disponibilidad de servicios de calidad (OECD, 2023). Así, “con el Estado” no siempre significa atención oportuna, sino aprender a navegar horarios restringidos, largas listas de espera, traslados extensos y procesos administrativos complejos, incluso cuando existe un derecho formalmente reconocido.

Cuando ese camino falla, muchas personas acceden a la salud sin el Estado, cubriendo en su totalidad los costos de la atención. Esta opción, lejos de ser excepcional, se ha convertido en un componente estructural del sistema de salud mexicano. El gasto de bolsillo representa alrededor del 40% del gasto corriente en salud, una de las proporciones más altas entre países de ingresos medios y altos, y muy por encima de los niveles considerados seguros para evitar empobrecimiento asociado a enfermedades (OECD, 2023; World Bank, 2024). Acceder “sin el Estado” implica pagar consultas, estudios, procedimientos, medicamentos, rehabilitación y traslados, muchas veces a cambio de rapidez y certidumbre, pero con un alto riesgo financiero. La enfermedad, en este esquema, deja de ser solo un evento biológico y se convierte en una amenaza directa a la estabilidad económica del hogar.

Existe, además, una tercera forma de acceso que resume muchas de las tensiones del sistema: buscar atención a pesar del Estado. Aquí no se trata de ausencia institucional, sino de una presencia que, por su propia forma de operar, retrasa de manera tan significativa la atención que termina funcionando como un obstáculo para la resolución de las patologías.

La demora en la referencia, el diagnóstico tardío, la fragmentación entre niveles de atención y la intermitencia en la provisión de servicios generan progresión de la enfermedad, complicaciones evitables y costos adicionales que el sistema no absorbe, pero que sí pagan las personas.

Diversos estudios han documentado que, en contextos de debilitamiento de la protección en salud, aumentan los gastos catastróficos y empobrecedores, especialmente entre hogares sin aseguramiento efectivo, fenómeno que se acentuó en México en los años recientes (Serván-Mori et al., 2023). En este escenario, el gasto privado no sustituye al sistema público, sino que intenta corregir sus fallas: consultas privadas para destrabar una referencia, estudios pagados para acelerar un diagnóstico o traslados repetidos porque “no hubo lugar” o “no hubo sistema”.

Este entramado explica por qué el gasto de bolsillo no puede reducirse a la compra de medicamentos o al pago de una radiografía. Incluye costos indirectos que rara vez aparecen en las estadísticas: transporte hacia unidades distantes, alimentos durante la espera, hospedaje temporal, pérdida de ingresos por ausentismo laboral y cuidados proporcionados por familiares. Estas capas de gasto revelan que la política social basada en transferencias monetarias directas, aunque relevante para aliviar carencias inmediatas, no sustituye la provisión estructural de servicios de salud. Las mediciones oficiales pueden mostrar reducciones en pobreza por ingresos asociadas a transferencias (CONEVAL, 2023), pero ello no resuelve la falta de prevención, la detección tardía ni la ausencia de continuidad terapéutica cuando ya existe una patología.

Reconocer estas limitaciones no implica desconocer que existen experiencias institucionales que muestran que el Estado sí puede recuperar capacidad para garantizar el acceso a la salud cuando hay inversión, coordinación y gobernanza. En los últimos años, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) ha impulsado un proceso de crecimiento y modernización de su infraestructura hospitalaria y de especialidad en distintas regiones del país, con la apertura y fortalecimiento de hospitales regionales y de alta especialidad, así como la ampliación de servicios diagnósticos y terapéuticos que anteriormente obligaban a referencias prolongadas o al gasto privado. Este tipo de inversión pública reduce tiempos de traslado, mejora la oportunidad de atención y disminuye costos indirectos para la derechohabiencia, impactando directamente en el gasto de bolsillo.

De manera complementaria, la integración de mecanismos de coordinación interinstitucional, como las Mesas de Paz, ha permitido articular a los tres niveles de gobierno y a diversas instituciones públicas, incluidos organismos públicos descentralizados estatales que prestan servicios de salud. Aunque su origen no es estrictamente sanitario, estos espacios han facilitado respuestas coordinadas ante emergencias, referencias oportunas y atención en territorios con alta vulnerabilidad social. Cuando la seguridad, la salud y la protección social dialogan en tiempo real, el Estado deja de operar de forma fragmentada y comienza a comportarse como una red, reduciendo los vacíos que obligan a las personas a resolver por su cuenta lo que debería ser una responsabilidad colectiva.

Buscar salud con, sin y a pesar del Estado obliga, finalmente, a replantear el sentido de la acción pública. No basta con medir cuántos recursos se transfieren a los hogares; es indispensable evaluar qué tan lejos deben desplazarse las personas para atenderse, cuánto tiempo esperan, cuántas veces regresan sin resolución y cuánto pagan para compensar las fallas del sistema. Mientras estas preguntas sigan sin una respuesta estructural, el gasto de bolsillo seguirá siendo no solo un indicador económico, sino un síntoma social de un sistema que llega tarde, incompleto o de forma desigual. Los casos de éxito demuestran que otro camino es posible: uno en el que el Estado no sea un obstáculo ni una ausencia, sino un garante efectivo del derecho a la salud.

Referencias (APA)

• Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL). (2023). Medición de la pobreza en México. CONEVAL.

• Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD Publishing.

• Serván-Mori, E., et al. (2023). Increase of catastrophic and impoverishing health expenditures in Mexico associated with policy changes and the COVID-19 pandemic. Journal of Global Health, 13, 06044.

• World Bank. (2024). Out-of-pocket expenditure (% of current health expenditure) – Mexico. World Bank Data (based on WHO Global Health Expenditure Database).