Federalismo, estatismo y municipalismo en la atención a la salud: límites, confusión y oportunidades para la coordinación intergubernamental

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En México, el sistema de salud se despliega en un marco federal que delega competencias a los estados y, en menor medida, a los municipios. Sin embargo, esta distribución de responsabilidades no siempre resulta clara ni funcional. La población, y a menudo las propias autoridades, desconocen qué nivel de gobierno es responsable de cada componente de la atención sanitaria, lo que produce fragmentación en la provisión de servicios, duplicidad de funciones y vacíos de atención. Esta situación impide una respuesta eficiente, particularmente en contextos de urgencia, prevención y promoción.

Federalismo y salud: un vínculo ambivalente

El federalismo mexicano busca respetar la soberanía de los estados, pero ha generado asimetrías estructurales. La descentralización de los servicios de salud en los años noventa supuso una transferencia de funciones sin el acompañamiento proporcional de recursos y capacidades (González Pier, 2021). Como resultado, existen profundas desigualdades en la infraestructura, el personal médico y los indicadores de salud entre entidades federativas (Vallarta Plata, 2023). La falta de una rectoría fuerte y unificada ha obstaculizado una política nacional coherente.

Como lo advierten Frenk y Gómez-Dantés (2018), la descentralización se realizó sin establecer mecanismos efectivos de rendición de cuentas ni asegurar un financiamiento equitativo, lo que agravó las inequidades regionales. A esto se suma la coexistencia de múltiples subsistemas que operan con criterios distintos y escasa articulación entre sí, lo que ha fragmentado aún más el acceso efectivo a los servicios de salud (Frenk, 2007).

El papel del estatismo: entre la rectoría y la omisión

Los gobiernos estatales se han convertido en actores centrales de la salud pública, pero sus prioridades varían según la visión política y la capacidad administrativa de cada uno. El marco legal otorga a los estados la responsabilidad de organizar y operar los servicios de salud a través de sus organismos descentralizados, como lo establece la Ley General de Salud (Cámara de Diputados, 2023). Sin embargo, esta rectoría es parcial, ya que se superpone con acciones federales (IMSS, ISSSTE, INSABI en su momento) y se encuentra desconectada de los municipios.

Municipalismo en salud: entre lo simbólico y lo esencial

Pese a que el artículo 115 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos reconoce a los municipios como el nivel de gobierno más cercano a la población, su participación en la atención a la salud ha sido históricamente marginal. No obstante, su rol en determinantes sociales, vigilancia sanitaria, protección contra riesgos y atención de emergencias locales es clave (OPS, 2020). La Ley General de Salud menciona a los municipios como coadyuvantes en campañas de prevención, saneamiento y servicios básicos, pero su capacidad operativa suele estar limitada por la dependencia financiera del estado.

Confusión competencial: un problema compartido

Las responsabilidades institucionales se diluyen en la práctica. La ciudadanía desconoce si debe acudir al municipio, al centro de salud estatal o a un hospital federal para resolver sus necesidades. Pero la confusión también está presente en las autoridades, que a menudo carecen de marcos operativos claros para coordinarse entre sí. La falta de sistemas de referencia y contrarreferencia metropolitanos, protocolos comunes de emergencia y registros interoperables lo evidencian (IMCO, 2022). Esto se agrava cuando los municipios pertenecen a diferentes regiones sanitarias, como ocurre en zonas conurbadas.

Normatividad vigente para la coordinación intergubernamental

Existen diversos marcos legales que promueven la coordinación entre niveles de gobierno en salud:

·       Ley General de Salud: establece la concurrencia de los tres órdenes de gobierno y la obligación de colaborar en programas conjuntos.

·       Ley de Planeación: fomenta mecanismos de coordinación interestatal y regional.

·       Ley de Coordinación Fiscal: condiciona recursos a la firma de convenios de colaboración.

·       Estatutos de coordinación metropolitana (como en Jalisco): permiten crear organismos técnicos como el IMEPLAN para articular políticas públicas comunes.

·       Acuerdos del Consejo Nacional de Salud: formalizan compromisos específicos entre entidades federativas y federación.

Sin embargo, la implementación de estos marcos legales ha sido dispareja, con escasa evaluación de resultados y baja exigibilidad jurídica.

Propuestas para mejorar la coordinación

Entre las áreas de oportunidad más relevantes destacan:

• Formalizar mecanismos metropolitanos de atención a la salud, especialmente para urgencias.

• Fortalecer las capacidades de los municipios en promoción, prevención y emergencias.

• Implementar sistemas interoperables de información y trazabilidad de pacientes.

• Revisar y actualizar los convenios de coordinación, alineándolos a necesidades reales.

• Promover ejercicios de gobernanza intergubernamental que incluyan a la sociedad civil y la academia.

Conclusiones

La atención a la salud en México requiere una coordinación efectiva entre los tres órdenes de gobierno, más allá del discurso normativo. La confusión de competencias y la falta de mecanismos operativos impactan negativamente la oportunidad y calidad de los servicios. Revalorar el papel de municipios, clarificar responsabilidades y activar los marcos legales existentes podría ser el inicio de una gobernanza sanitaria más equitativa y eficiente.

Referencias

• Cámara de Diputados. (2023). Ley General de Salud. México: Diario Oficial de la Federación.

• Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. (2023). Artículo 115. Diario Oficial de la Federación. Recuperado de https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf_mov/Constitucion_Politica.pdf

• Frenk, J. (2007). La salud en México: logros, desafíos y perspectivas. Fondo de Cultura Económica.

• Frenk, J., & Gómez-Dantés, O. (2018). Reseña crítica de la descentralización del sistema de salud mexicano. Salud Pública de México, 60(1), 69–75. https://doi.org/10.21149/8696

• González Pier, E. (2021). La salud y el federalismo mexicano: retos de una descentralización inacabada. Centro de Investigación Económica y Presupuestaria.

• Instituto Mexicano para la Competitividad (IMCO). (2022). Urgencias médicas: propuestas para una atención oportuna y equitativa.

• Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2020). Funciones esenciales de salud pública en las Américas: una renovación para el siglo XXI. Washington, D.C.: OPS.

• Vallarta Plata, H. (2023). Desigualdades estatales en salud: una deuda estructural del federalismo mexicano. Revista de Administración Pública, (160), 33-52.