Segmentación, simulación y gobernanza: el dilema estructural de la salud en México

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La salud en México no falla por falta de programas, sino por un diseño institucional que reproduce la fragmentación, la inequidad y la desarticulación. Tal como lo expone Viviane Brachet-Márquez en su análisis histórico del sistema de salud, nuestro país opera desde hace más de un siglo bajo una estructura segmentada que asigna recursos, calidad y accesos diferenciados según el tipo de aseguramiento. Esto significa que una persona con empleo formal y seguridad social recibe cuatro veces más recursos que quien depende del sistema estatal o municipal (1).

La creación del Seguro Popular, impulsada por Julio Frenk, fue una respuesta técnica a esta desigualdad. El programa prometía cobertura financiera para la población no asegurada, con un modelo de financiamiento solidario y paquetes de servicios definidos (2). Sin embargo, como Octavio Gómez-Dantés advirtió en sus análisis, la reforma no resolvió el problema de fondo: aunque representó una reforma de medio camino, en vez de unificar el sistema, creó un nuevo subsistema con sus propias reglas, perpetuando la fragmentación (3).

Desde la administración pública de salud, esta tensión entre el diseño institucional y la implementación práctica ha sido evidente. El Seguro Popular amplió el acceso en papel, pero mantuvo barreras estructurales: personal insuficiente, infraestructura deficiente y reglas federales rígidas que ignoraban la realidad local. Como resultado, se impuso una lógica de rendición vertical centrada en metas cuantitativas, pero alejada de transformaciones sustantivas.

La falta de coordinación entre niveles de gobierno y la debilidad de la rectoría técnica nacional han derivado en una cadena de responsabilidades diluidas: personas gestante embarazadas entre hospitales municipales, estatales y federales sin que ningún nivel asuma el mando clínico, inadecuado seguimiento a la referencia de pacientes, duplicidad de derechohabiencia, etc. En un sistema bien articulado, esto sería inaceptable. Pero en México, es parte de una normalidad institucional que castiga a los más vulnerables.

Como argumenté en este mismo blog al hablar del “federalismo normativo y el municipalismo operativo”, la Constitución mexicana plantea una concurrencia de competencias en salud. En la práctica, sin embargo, la Federación retiene el presupuesto, los estados operan sin autonomía real y los municipios carecen de voz. Esta disonancia entre diseño legal y operación real impide planear, coordinar y mejorar el sistema de manera estratégica.

La propuesta de Brachet-Márquez coincide con lo que hemos vivido en el terreno: sin una reforma de la arquitectura institucional, las políticas públicas seguirán adaptándose a la disfunción en vez de transformarla. No es casual que en México se hable de “derechohabientes” y “derechocarentes”, como señalaron Frenk y Gómez-Dantés, en referencia a quienes sí tienen acceso garantizado y quienes solo acceden por caridad o emergencia (3).

Avanzar hacia un sistema de salud universal no es un sueño irreal, si entendemos que la universalidad se decanta de diversas maneras, todas ellas con grandes beneficios para nuestros usuarios. Existen ejemplos internacionales que lo han logrado con base en gobernanza efectiva, financiamiento progresivo y rectoría técnica, como el Sistema Nacional de Salud británico, el SUS brasileño o el modelo canadiense. En el caso mexicano, podríamos comenzar por las áreas metropolitanas, donde la interdependencia entre municipios ya es un hecho. Aquí podría construirse una gobernanza colaborativa, interoperabilidad tecnológica y fondos comunes para atención de urgencias.

En suma, reformar el sistema de salud es también reformar al Estado. La administración pública debe dejar de simular eficiencia con programas desarticulados, y comenzar a construir una arquitectura funcional que garantice derechos, promueva la justicia y premie la innovación. Es hora de dejar atrás los parches institucionales y asumir el reto de transformar el sistema desde sus cimientos.

Referencias:

1. Brachet-Márquez V. Salud y seguridad social, 1917–2008: ¿Quién decide? En: Méndez JL, coordinador. Los grandes problemas de México. Políticas públicas. México: El Colegio de México; 2010. p. 343–378.

2. Frenk J, González-Pier E, Gómez-Dantés O, Knaul FM. Reforming the health system in Mexico. The Lancet. 2006;368(9546):1524–1534. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69564-0

3. Gómez-Dantés O, Frenk J. El futuro del sistema de salud en México: hacia un sistema universal. Gac Med Mex. 2018;154(1):1–5. https://doi.org/10.24875/GMM.18000138